上海交通事故律師來講講保險公司主張非醫保不賠償是否合理

　　機動車交通事故責任糾紛中的訴求中往往會涉及到一個爭議，即“非醫保用藥”該由誰來承擔？非醫保指的是在醫保范圍外的藥品。實踐中一般根據用藥清單就可以計算出非醫保的金額。如果在清單沒有標明是否為非醫保藥品或相關比例的情況下，則可以申請非醫保用藥的鑒定。上海交通事故律師為您講解一下具體的情況。

　　在一起事故中如果傷者無責，肇事者全責的情況下，則與本次事故有關的損失由肇事者承擔賠償責任。很多駕駛員和車主認為車輛足額投保的情況下，所有的損失均應由保險公司承擔，但殊不知傷者訴求中醫療費的非醫保保險公司是不賠償的。

　　保險公司非醫保不賠償的依據是：《機動車交通事故責任強制保險條款》第九條的規定：……保險人在接到公安機關交通管理部門的書面通知和醫療機構出具的搶救費用清單后，按照國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準進行核實……第二十一條：被保險機動車發生涉及受害人受傷的交通事故。

　　因搶救受害人需要保險人支付搶救費用的，保險人在接到公安機關交通管理部門的書面通知和醫療機構出具的搶救費用清單后，按照國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準進行核實，對于符合規定的搶救費用，保險人員在醫療費用賠償限額內支付，被保險人在交通事故中無責任的，保險人在無責任醫療費用賠償限額內支付。

　　同時商業險中對于非醫保不賠的依據也做了相關的約定?！稒C動車綜合商業保險條款》第二十六條：下列人身傷亡、財產損失和費用，保險人不負責賠償：超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險同類醫療費用標準的費用部分。

　　以及賠償處理第三十六條 保險人按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險的同類醫療費用標準核定醫療費用的賠償金額。根據上述規定可知對于非醫保用藥無論是調解還是訴訟保險公司主張的是不賠償。

　　那么保險公司主張非醫保不賠償是否合理？

　　一、以傷者、肇事者及車主的立場，該主張不合理。理由如下：

　　1、保險公司提出的非醫保不予賠償的條款約定屬于格式條款。關于非醫保不予賠付的規定，傷者、肇事者及車主均不是專業人員，對于該類條款并不熟知。投保人在購買保險時已購買第三者險不計免賠，在簽訂保險條款時，保險人并未明確說明非醫保用藥不賠的情況下，投保人依照常理通常會認為事故發生后可以全部賠付的。

　　另外，很多投保人在簽訂購買保險時未收到該條款，或者收到該條款但未簽名確認，或者即使簽收了但并未實際去閱讀過該條款，并不清楚條款中加重被保險人義務的約定。因此，保險人對于免責條款未做提示或者明確說明義務，該免責條款無效，保險公司應當在保險額度范圍內承擔非醫保用藥。

　　2、國家基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。為了控制醫療保險藥品費用的支出，國家基本醫療保險限定了藥品的適用范圍。

　　保險公司制定的保險條款屬商業性的保險合同，保險公司收取的保費金額遠遠高于國家基本醫療保險，更何況在治療過程中，無論侵權人還是被侵權人，對于醫療機構針對病情及發展情況依照醫學知識和科學方法采取的治療方式、標準和用藥范圍均無法預見和控制。在治療中應當以病人身體健康為主，不可能刻意去控制用藥的范圍，是否使用非醫保藥品只有專門醫務人員才能決定。即使將醫療費的賠償范圍限定在醫保用藥范圍，超過醫保用藥范圍的過錯亦不在傷者、肇事者及車主。

　　二、以保險公司的立場，該主張合理。理由如下：

　　1、保險公司與被保險人之間建立的是保險合同關系。根據保險合同的約定，非醫保不屬于保險公司賠償的范圍?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條第二款的規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！?

　　上海交通事故律師認為，該免責條款雖然為格式條款，但免責條款在合同中已經采用了字體加粗、加黑或者標記其他顏色，以此來提醒投保人的注意，且投保人在投保及聲明處簽字確認已閱讀知悉該條款，尤其是對免責條款已仔細閱讀，理解該條款的約定并同意投保。